שם הבנק/חברת הביטוח: ________________

מס' הטלפון:_____________________

מס' הפקס:______________________

לכבוד

_____________________

הנדון: ערבות מס'____________

אנו ערבים בזה כלפיכם לסילוק כל סכום עד לסך _________________________

במילים______________________________________________________

שיוצמד למדד________________ מתאריך_______________ (תאריך תחילת תוקף הערבות)

אשר תדרשו מאת:_________________________________(להלן "החייב")

בקשר עם הזמנה/חוזה______________________________

אנו נשלם לכם את הסכום הנ"ל תוך 15 יום מתאריך דרישתכם הראשונה שנשלחה אלינו במכתב בדואר רשום, מבלי שתהיו חייבים לנמק את דרישתכם ומבלי לטעון כלפיכם טענת הגנה כל שהיא שיכולה לעמוד לחייב בקשר לחיוב כלפיכם, או לדרוש תחילה את סילוק הסכום האמור מאת החייב.

ערבות זו תהיה בתוקף מתאריך* ______________ עד תאריך  _______________

דרישה על פי ערבות זו יש להפנות לסניף הבנק/חב' הביטוח:

 ________________________(שם הבנק/חברת הביטוח), שכתובתו____________________________(כתובת סניף הבנק/חברת הביטוח)

מס' הבנק ומס' הסניף___________________

ערבות זו אינה ניתנת להעברה

________________                       ________________                       ________________             

תאריך                                                  שם מלא                                         חתימה וחותמת

*אם נדרשת ערבות צמודה