כתב ערבות בנקאית אוטונומית צמודה

שם הבנק/חברת הביטוח: ________________

מס' הטלפון:_____________________

מס' הפקס:______________________

לכבוד

_____________________

הנדון: ערבות מס'____________

אנו ערבים בזה כלפיכם לסילוק כל סכום עד לסך_________________________

במילים______________________________________________________

שיוצמד למדד________________ מתאריך_______________ (תאריך תחילת תוקף הערבות)

אשר תדרשו מאת:_________________________________(להלן "החייב")

בקשר עם הזמנה/חוזה______________________________

אנו נשלם לכם את הסכום הנ"ל תוך15 יום מתאריך דרישתכם הראשונה שנשלחה אלינו במכתב בדואר רשום, מבלי שתהיו חייבים לנמק את דרישתכם ומבלי לטעון כלפיכם טענת הגנה כל שהיא שיכולה לעמוד לחייב בקשר לחיוב כלפיכם, או לדרוש תחילה את סילוק הסכום האמור מאת החייב.

ערבות זו תהיה בתוקף מתאריך* ______________ עד תאריך _______________

דרישה על פי ערבות זו יש להפנות לסניף הבנק/חב' הביטוח:

________________________(שם הבנק/חברת הביטוח),שכתובתו____________________________(כתובת סניף הבנק/חברת הביטוח)

מס' הבנק ומס' הסניף___________________

ערבות זו אינה ניתנת להעברה

________________                           ________________                           ________________ 

           תאריך                                                  שם מלא                                         חתימה וחותמת

*אם נדרשת ערבות צמודה